烧烫伤患者少了，烧伤科医生怎么办？
2021 年 04 月 03 日 04:03:01 化州佬
周三，乔亮的烧伤整形门诊又“拖堂”了。从早上8点看到下午1:30，还没结束。“今天遇到几个患者和家属，挺犹豫的。那个17岁女孩的颈部疤痕明显，是2岁时烫伤留下的。她去过北京上海多家医院，因为担心花了钱和时间，治疗效果却不‘完美’，又来我们这儿看。”上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科副主任医师乔亮说。如常般，乔亮讲解多种可选方案，不夸大好处，不避讳可能出现的问题。他多次提到：“没有完美的治疗。”女孩仍拿不定主意。乔亮看到下午出诊医生已等在门外，于是拿出手机二维码说：“还有其他想问的，就在***医患平台给我留言。不用担心平台限定免费提问的次数。我的病人不限次。”“问诊详细、耐心、有解释有安抚、好说话”，是***医患平台用户票选的“乔亮医生看病态度”。“烧伤医生的特色就是能坚持。烧伤治疗期很长，一台手术可能需要几个小时，而且患者从治疗到回归社会，可能要花几个月几年，甚至更久。这就需要烧伤科的医师长期关注和不言放弃。”乔亮告诉“医学界”。乔亮是“瑞金医二代”。因为父母都在医院工作，他的幼儿园是在医院里上的。“家庭氛围在，好像注定了我学医、做医生。”1995年，乔亮从原上海第二医科大学（现为上海交通大学医学院）毕业。那年恰逢学校最后一届包分配。成绩优异的乔亮选择了“长辈口中的王牌”：瑞金烧伤整形科。根据世界卫生组织定义，烫伤（高温液体）、灼伤（火焰）、接触烧伤（高温固体引起），都是烧烫伤范畴。瑞金医院的烧伤整形科是中国烧伤发源地之一。上世纪五十年代，科室成功抢救钢铁工人邱财康，其烧伤总面积为89%总体表面积（TBSA）、Ⅲ度烧伤面积23%TBSA。这突破了当时“烧伤总面积超过80%TBSA难以生存”的定论，改写国际烧伤患者成功救治的纪录，并由此建立我国第1个烧伤专业病房和严重灼伤治疗小组。此后，科室创造和发展了烧伤早期液体复苏的“瑞金公式”“冬眠疗法”等，被誉为烧伤治疗的“中国方案”。在乔亮记忆里，烧伤整形科常年“满员”。夏季天气炎热，急性期烧烫伤患者略多。到了冬季，慢性期抗疤痕患者会增加。而他接诊的烧烫伤者中，不少是外地来沪求治的急性期患儿。“2020年，我收治两名重度烧烫伤儿童。有个女孩来自江苏。事发当天，奶奶带着孩子在家吃火锅。火力小了，奶奶直接往里倒酒精。火苗蹭一下窜出来。结果，孩子全身78%的表面积烫伤。隔了一天，家里人把孩子送到上海。当时我一看，创面非常深，孩子有生命危险。”乔亮表示，近年来，急性期烧烫伤患者有“向大城市集中”的态势。一方面，是相信大城市的诊疗能力。另一方面，或与当地烧烫伤专业萎缩有关。1958年全国大炼钢铁，烧伤事故频发，严重烧伤患者明显增多，不少医院相继成立烧伤科。随着经济产业转型，及工作生活条件改善、安全意识提高，尤其是重度烧烫伤数量逐渐减少，部分地区日常烧伤发病也在减少，烧伤学科面临生存和发展危机。《从湖北烧伤外科60年看烧伤医学的过去、现在和未来》指出，烧烫伤学科急需转型。很多烧伤医师因患者量减少，转型做整形或美容外科，部分烧伤科趋于萎缩，甚至被兼并到其他科室。这一问题在过去烧伤科发展较好的军队医院和企业职工医院尤为突出。这或进一步加剧烧伤医疗资源的短缺，不利于提高烧伤医疗服务能力和水平。同样情况在西方国家也有发生。美国烧伤协会前任主席帕尔默·Q·贝西（Palmer Q. Bessey）表示，烧伤医学发展惨淡，直接导致住院医师规范化培训期间，普外科、整形外科等接诊烧伤患者少、受训经验不足，专业劳动力老化问题严重。“为确保学科发展，应扩大学科救治范围，打开治疗新局面、为更多领域患者提供服务。”2018年5月，瑞金医院举办“第一届广慈烧伤论坛”。会上提出“战时治烧伤，，平时治创面”的烧伤学科转型发展思路，即烧伤科在有重大烧伤事故导致人员伤亡时要冲得上、救得下，使患者少死亡或零死亡。而平时在缺乏烧伤患者时，可以把慢性难愈合创面治疗作为重点。体表慢性难愈合创面是指各种原因引起的经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合趋势的创面，包括：糖尿病足、压疮、放射性皮肤损伤创面、术后难愈创面，及血管神经病变引发创面等。《中华烧伤杂志》数据显示，2009年该杂志编委会和烧伤分会在西安共同主办“创面修复的基础研究与临床应用”第六届全国烧伤救治专题研讨会。会后，全国多地烧伤科“创面治疗中心”如雨后春笋般应运而生。有统计推测，我国每年慢性难愈合创面的治疗需求在3000万人次，而包括各种手术切口在内的创面治疗约为每年1亿人次左右。目前，不少医院烧伤科收治体表慢性难愈合创面患者，已占住院患者1/4-1/3。乔亮介绍，参与难愈创面诊疗的，有多股力量，主力军是烧伤科医生。此外还包括以造口师为代表的护理团队，中医、皮肤外科、血管外科、骨科等临床科室。乔亮最近会诊一例系统性红斑狼疮合并表皮坏死松解症患者，是名在校大学生，身体皮肤宛如消失了，在ICU几进几出，有高热、明显全身中毒症状。“这类患者易发生水电解质紊乱、高代谢状态、免疫功能失调、脓毒症和重要器官功能衰竭，与严重烧伤极为相似。我们和皮肤科等科室联手，患者身体表面的创面都快愈合了。”乔亮坦言，幼年时很怕看到烧烫伤患者，“味道不好闻，样子不好看，疤痕不好弄”。这背后，亦是患者和家属最关心的两个问题：什么时候能好、是否影响功能。“近年来，监护、手术技术和创面敷料等方面快速革新，烧伤学科建设呈现崭新局面。”乔亮指出，如水凝胶敷料等先进敷料能止痛镇痛，减少消耗，加快坏死脱落，还能保护长出来的皮肤避免破溃。临床预见和分秒必争是烧伤外科的救治精髓。以前，医护观察心电监护，看呼吸心跳和尿量，考虑有无可能休克。现在有了PiCCO技术（血流动力学监测），直接在动脉和静脉里各插一根管子，通过低温稀释法，拿到心搏动、回心血量、静脉血管张力。“这些数据一结合，即可精确获悉患者休克几率，及时调整补液速度。这个技术还能体现动态血压。烧烫伤患儿易出现脓毒血症，血管会崩塌，血压急速下降。现在我们一看到有苗头，就上血管活性药物。”乔亮说。乔亮形容自己是“精细植皮派”。“取的皮不能厚，必须大小、厚薄都适当。皮取得质量不好，或取坏了，会特别心痛。如今取皮能麻醉、尺寸精准到毫米，植皮用胶带一粘即可。这些都能减少出血量，降低患者不适。”然而，与技术进步并存的，是仍普遍存在的“轻信民间偏方”等做法。“儿童意外烧烫伤急救，大部分家长的反应是马上送医院。其实，现场救治最重要。有一个口诀：一脱、二冲、三盖、四送。即脱衣服，用冷水冲，盖上干净的纱布，送到医院。”乔亮的门诊患儿中，有1/3需要抗疤痕治疗。一部分原因是，事发后，家里人在伤口抹了老鼠油、麻油、酱油、牙膏、红药水、紫药水。这会加深创面。“相关教育要继续做。现在很多家庭是隔代抚养，还没具备这些知识和技能。”乔亮说。2.迎接新时代：中国烧伤医学60年思考. 中华烧伤杂志. 2018,34(9):579-581. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.0023.从湖北烧伤外科60年看烧伤医学的过去、现在和未来. 中华烧伤杂志. 2018,34(12):847-851. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.12.0054.上海瑞金医院烧伤专业60周年纪要. 中华烧伤杂志. 2018,34(9):584-587. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.0045.Perceived Burnout Among Burn Surgeons: Results From a Survey of American Burn Association Members. Journal of Burn Care & Research. Volume 42, Issue 2, March/April 2021, Pages 186–192. doi:10.1093/jbcr/iraa1466.Building the Burn Physician Workforce for the 21st Century: Report From February 2014 Burns Workforce Conference. J Burn Care Res. 2018 Oct 23;39(6):853-857. doi:10.1093/jbcr/iry020.7.不忘初心 牢记使命 努力把中国创面修复科建设好发展好. 中华烧伤杂志. 2020,36(1):E001-E001. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.01.E001生来只有半截身子，全身95%烧伤……她却奇迹般活到现在男童轻微烫伤，竟然住进了ICU！千万别再信那些“民间秘方”了……
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